霍乱与百年贫困

撰文 | 洪 纬

2020年新冠肺炎一路疯狂肆虐时，我正在纽黑文当地博物馆搜索资料。查阅间隙，一小叠、不起眼的家书复印件出现在眼前。信件的写作时间横跨1918-1920年，即1918年大流感时期。

我和家人谈及图书馆的偶遇，家人的第一反应是，这些家书描述的情境，颇有些像马尔克斯的传世之作《霍乱时期的爱情》。

乌尔比诺医生捕捉飞上树梢的鹦鹉，梯子一滑不幸罹难之后，马尔克斯对他进行了一番简要介绍，兹录如下：

乌尔比诺医生刚从法国学成归国时，就在全国享有盛名，他采用新奇而激烈的措施制止了全省最后一次霍乱病的蔓延。上一次霍乱病流行时，他还在欧洲，那次霍乱病在不到三个月的时间内夺去了城里四分之一人的生命，包括他的父亲在内。他父亲也是一位有名望的医生。

由于他名声大振，家产激增，他创办了一个医学研究会，这是多年来在加勒比海诸省建立的第一个，也是唯一的一个医学研究会，而且由他自己担任终身主席。他建设了第一条导水管和第一个下水道系统，还建立了有遮蓬的公共市场，这个市场避免了阿尼玛斯海湾污秽的侵入。

在乌尔比诺回国之前，他的祖国因霍乱变得满目疮痍，遍地横尸。甚至，他那身为医生的父亲也对霍乱束手无策，不幸染疫而殁。毫无疑问，乌尔比诺医生应当是在游历欧洲之际，学到了治理和预防霍乱的本领。譬如说，他提倡科学研究，建立医学研究会。他还采取了一项在防疫系统中举足轻重的措施：加强公共卫生管理，保持水源清洁。

真假霍乱

据说霍乱的英文词源早就出现在两千多年前的“西方医学之父”希波克拉底（Hippocrates）编撰的文集中。对于希波克拉底，就读过医学院的学生都不会陌生，因为医生宣誓的誓词便出自他手。

据研究，希波克拉底提及的霍乱实指散发性腹泻（sporadic diarrheal disease），属非烈性传染病。1830年，当烈性传染病霍乱传播到欧洲时，欧洲人根据疫源地将其命名为“印度霍乱”。后来因这场“印度霍乱”波及面广，全世界受灾严重，又有人提出中国自古就有霍乱的观点，人们又名其曰真性霍乱或亚洲霍乱（Cholera vera，Asiatic Cholera）。

中文里，“霍乱”一词同样历史悠久。我国最早的医学典籍《皇帝内经》有记载：“太阴所至，为中满霍乱吐下”、 “土郁之发，为呕吐霍乱。”东汉名医张仲景在《伤寒论》中亦有讨论：“病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。”当西学东渐时，现代科学知识大量涌进中国，中西文化之间发生了激烈的碰撞，中西医之辩在民国时期轰动一时。自然而然地，现代西方医学里关于霍乱的概念、致病机理和传播途径的讨论也传到了中国。众学者甚至好事者开始在霍乱之名和霍乱是否早已在中国存在等议题上各抒己见。例如，创刊于1946年的《健康医报》，在当年第4期设有《霍乱专题》。

1947年，郑伟如抽丝剥茧，总结归纳出霍乱自古就存在了中国。有趣的是，他还推算出历史上霍乱的传播路线，并据此认为自古以来霍乱的散播中心都是恒河下游的三角洲地区。后来在1956年，历史学家罗尔纲再次提出了张仲景所论的霍乱是急性肠胃炎的论断，并特别指出中国古代没有真正的霍乱。他认为真性霍乱可能是在1820年传入中国。

1937年《少年画报》上的霍乱弧菌

无论如何，如今中西方各界人士基本达成了一个共识：流行于19世纪的烈性传染病霍乱始发于1817年的恒河三角洲。随着现代科学知识的不断发展，霍乱一词已经具有指定性，专指一种传染病。一些与霍乱表征相似的疾病，则另择其名，譬如急性肠胃炎。

霍乱大暴发与贫穷

霍乱是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae）的某些致病菌株感染小肠而导致的急性腹泻传染病。霍乱弧菌有数百种菌株，其中血清群O1和O139是已知导致霍乱暴发和流行的菌株。它们产生霍乱毒素，改变通过肠粘膜的离子流，造成水和电解质的快速流失，导致水样便。发病高峰期在夏季，症状可能轻微，也可能相当严重，能在数小时内造成患者腹泻脱水甚至死亡。霍乱弧菌主要通过水或食物传播。由此，卫生条件不佳、饮用水不清洁以及贫困都是霍乱的诱发因子。霍乱所到之处，成了贫穷、肮脏和忽视的代名词，污名化悄然产生。

在微生物学发达之前，霍乱致病因子的发现经历了一番曲折，人们的防疫措施也是牛头不对马嘴。

我们先来看看殖民印度的英国。自19世纪30年代以来，霍乱随着英国东印度公司的水手们抵达了英国，反复向英国人发出猛烈攻击。最初，英国人一头雾水，利用陈旧老套的理论来对待霍乱。大家揣测它可能就是一种瘴气，像疟疾一样，是污浊空气导致的。但是，一位名叫约翰·斯诺（John Snow）的英国医生提出了不同的猜想。

斯诺认为，病人应该是不慎摄入了一种不明致病物质，而这种物质可能就存在于被污染的饮用水中。斯诺的猜想是革命性的，这就好比，人们起先普遍认为霍乱是通过呼吸道传播，大家的防护重点放在了 “气” 。然而，斯诺一下子让大家的注意力转移到了 “水” 。一个病从“鼻”入，另一个是病从“口”入，两种不同的传播途径需要采取完全不同的防护策略。

1854年，根据伦敦市霍乱死亡病例的统计数据和实地访问，斯诺绘制出了一张地图。地图显示出霍乱病例主要集中在布罗德街的水泵周围。这个水泵与一个被霍乱病菌污染的粪坑相近，二者相通。这张地图被后世称为死亡地图（the Ghost Map）。后来一位艺术家根据死亡地图画了一幅漫画，形象地将英国霍乱归咎于水和贫穷。在听取了斯诺强而有力的论证后，当局当即下令关闭了布罗德街的水泵，禁止居民从那里取水。不久之后，染病人数骤然下降。

由此一来，部分欧洲国家和北美政府便加大了公共卫生和环境清洁的管理。历史上，人们将霍乱全球大流行划分为七次，仅仅19世纪便发生了五次。仅就美国来讲，在1832-1866年间便经历了三次大暴发。纽约，这座典型的移民城市，不幸成为美国首个受到霍乱冲击的城市。

在19世纪初，纽约市人口和财富成倍增长，贸易商、银行家、工程师、工匠和普通工人等各色人等占领了纽约，社会阶层分化明显。当霍乱传到纽约市时，病发热点主要在五点社区（Five Points），一个以非裔和爱尔兰移民为主的贫民窟。1832年，纽约市约20万人有3515人死于霍乱。1849年，霍乱在纽约市第二次暴发时，约50万人有5071人染病身亡。之后，由于斯诺的发现帮助了人们有效地预防了霍乱。当纽约市在1866年面临第三次暴发时，死亡率陡然下降，约85万的人口中死亡591人。

加强公共卫生管理，这也正是乌尔比诺学到的如何预防霍乱的重要本领之一。

霍乱不绝与贫穷

值得注意的是，斯诺仅仅知道饮用水中有东西令人致病，但他并不清楚真正的致病因子是什么，到底是有毒物质还是微生物呢？现在可知，有两个人对霍乱弧菌的发现做出了重要贡献。

1854年，意大利医生菲利普·帕奇尼（Filippo Pacini）发现了霍乱弧菌，并描述了它与霍乱之间的关系。但是，由于当时人们迷信“瘴气”致病理论，帕奇尼的发现成为沧海遗珠。

近30年后，德国微生物学家罗伯特·科赫（Robert Koch）于1883年在印度发现了霍乱弧菌，人们这才接受了霍乱弧菌是杀人元凶的定论。为了纪念帕奇尼，国际细菌命名委员会于1965年以他的名字命名了霍乱弧菌 “Vibrio cholerae Pacini 1854”。

20世纪，霍乱曾经沉寂了一小段时间，于1961年重返。但是，狡猾的疾病换了一个地方。它从印度尼西亚冲出亚洲，蔓延至中东，最终于1971年抵达非洲。到了1990年，超过90%的霍乱病例均来自贫困的非洲。1991年，霍乱再次突袭了秘鲁，这是它在当地缺席100年后的回归。这一年，秘鲁因此病死亡3000人，随后又扩散到厄瓜多尔、哥伦比亚、巴西和智利，然后是中美洲。

在科学与医学相对高度发达的21世纪，霍乱的预防在经济落后的国家依然是个难题。比如，始于2010年的海地霍乱影响了82万多人，造成9792人丧生。在亚洲，霍乱在2015年再次找到了机会，攻击了贫穷和饱受战争蹂躏的也门。2017年11月，也门的海陆空三线被迫关闭，甚至人道主义团体为也门人运送氯片的通道也被迫关闭。据联合国2019年3月的报道，从2017年4月开始，也门已经报告了120多万起霍乱病例。仅仅在2017年，就有50万人感染了霍乱，将近2000人死亡，更为悲哀的是，大部分患者是娇嫩的儿童。

也门这场流行病的根源在于战争引发的污水处理厂泄露事件，这个污水厂处理着近150万人产生的废物。2015年，在也门首都萨那的一家污水处理厂上夜班的工人眼睁睁地看着邻近的国际机场在轰炸中化为灰烬。恐怖的是，机场和污水处理厂之间只有一墙之隔。惊慌失措的工人走到附近的一座清真寺里避难。第二天早晨，所有员工照旧上岗，他们明白污秽随水传播疾病的威力可能远远超过轰炸带来的危险。

工人不敢关灯，希望飞行员能清楚地认识到它只是工厂而不是军事目标。但是， 2015年4月17日，以沙特为首的联军战机轰炸了供应萨那的中央电网，全市一片黑暗。污水处理厂的工人只能用柴油维持工厂的运转。一周后燃料耗尽，工厂停工，污水顺着运河流入萨纳周围的山谷。苍蝇在污水上盘旋。脏水蔓延到数公里外的农田，被污染的黄瓜、西红柿和绿叶蔬菜进入了萨那周围的市场。很快，医院里出现了越来越多患有急性腹泻的病人。

2016年10月，也门全国各地开始报告霍乱病例。国际组织帮助建立并运行霍乱检测和治疗中心。据联合国儿童基金会报道，从2017年4月到2020年6月，也门有超过200万的霍乱疑似病例。

战乱和疾病让也门的卫生系统走到了奔溃的边缘，2020年新冠肺炎的全球大流行给这个多灾多难的国家雪上加霜。好在世界卫生组织和联合国依然伸手救助，在2020年12月和2021年2月，他们与世界银行合作，在也门部分地区开展了口服霍乱疫苗的接种活动。不可忽略的是，由于新冠肺炎的大流行，霍乱相关消息的发布相对有所延迟。我也暂时没有搜索到霍乱病例的最新消息。

霍乱大流行已经影响了全世界大约一半的国家，但它在很大程度上仍然属于一种贫穷的、欠发达国家的疾病。这些国家往往缺乏一个健全有效的公共卫生管理系统。即便存在一个先进的技术和研究中心，没有有效的公共卫生管理体系、缺乏个人卫生管理以及民众科学素养的提高，任何努力都是徒劳的。就像印度，有着高度发达的仿制药行业，是全世界最大的非专利药和疫苗生产大国，但是众多印度人依旧深信，随处漂浮着垃圾和尸体的恒河是神圣和纯洁的。

延伸阅读

洪纬，生物学硕士，科学技术史博士。曾任职上海交通大学历史系，现在耶鲁大学养养动物，做做实验，读读历史。兴趣广泛，重点关注生物学史和疾病史。

主要参考资料：

1.Muhammad Umair Mushtaq，Public Health in British India: A Brief Account of the History of Medical Services and Disease Prevention in Colonial India，Indian J Community Med,2009 Jan;34(1):6-14。

2.https://www.britannica.com/science/cholera/Cholera-through-history

3.郑伟如：《霍乱史话》，《医学新声》，1947年第6期，第21-23页。

4.《霍乱》，《少年画报》，1937年第4期，第39页。

5.纽约历史协会展博客，https://cholerablog.nyhistory.org/

6.Frank Snowden, Epidemics and Society: From the Black Death to the Present, Yale University Press，October 22, 2019。

7.Kousoulis AA. Etymology of cholera , Emerg Infect Dis. 2012 Mar; 18(3): 540. http://dx.doi.org/10.3201/eid1803.111636.

8.（哥伦比亚）加亚西·马尔克斯（著），蒋宗曹和姜风光（译）：《霍乱时期的爱情》，哈尔滨：黑龙江人民出版社，1987年，第44-45页。

9.董志仁主编和发行：《健康医报》，1946年，第4期。

10.罗尔纲：《霍乱病的传入中国》，《历史研究》，1956年6月15日。

11.https://news.un.org/zh/story/2019/03/1031251

12.R. Hugh，Report (1966-1970) of the Subcommittee on Taxonomy of Vibrios to the International Committee on Nomenclature of Bacteria，International Journal of Systematic Bacteriology， 1972 April, 22(2) : 123。

13.纽约时报。

14.加州大学洛杉矶分校。https://www.ph.ucla.edu/epi/snow/mapsbroadstreet.html

15.关于纽约市的人口说明：综合《纽约时报》和波士顿大学的统计数据。

16.Anna Caroline Maxwell, Amy Elizabeth Pope，Practical Nursing: A Text-book for Nurses and a Hand-book for All who Care for the Sick，1907。